Ayer y hoy fuí a las Jornadas sobre urgencias psiquiátricas que se dieron dentro de un Congreso de trauma psíquico en el San Martin.
Venía escuchando la misma retórica de siempre y agarrando las mismas biromes de siempre y los mismos blocks y recetarios de siempre, dados por los mismos visitadores de siempre y .....
Mesa: "Costo de fármacos y trastornos psiquiátricos agudos", sobre un trabajo hecho por gente de la guardia del Moyano.
El trabajo estaba muy bueno; lo mas importante era una tabla con una lista de los farmacos mas usados, las dosis promedio, y el gasto que esa dosis promedio generaba al mes. En una columna se ponía el costo del farmaco del laboratorio y en otra la del genérico.
Mas allá de las obvias diferencias de precio entre el mismo farmaco en su versión "laboratorio" Vs su version "no logo", lo increíble es cuando se dan cosas como el de la Pimozida, un "antipsicótico socializante" cuyo tratamiento mensual cuesta $15 contra los $196 de la Risperidona, de semejante resultados en la práctica. Lo loco es que ambos son comercializados por el mismo laboratorio!.
Hasta acá lo importante, la anécdota de la charla fue la siguiente
(representacion)
Momento para las preguntas del publico. Joven con aspecto de buen alumno del Nacional Buenos Aires y/o Universidad privada (si hay que ser prejuicioso, soy prejuicioso! ;-D ).
"- Ante todo quiero felicitarlos porque me parecio un trabajo muy interesante " [ah, bueno, ahora sí, si te felicitó este tío, ya podes dormir tranquilo...]
"(...) Quisiera saber si tuvieron algun tipo de feedback con los laboratorios mientras hacían el trabajo"
Inexplicable pregunta, pero cortesmente le dicen que no. El niño insiste:
"..y tengo una propuesta, siendo que afura en el hall hay muchos representantes de laboratorios podríamos llamar a uno, cualquiera, para escuchar cual es su opinion sobre esto" [insertar acá mi cara de "que hambre tiene este pibe; será siempre así de boludo o se está haciendo el gil y en realidad es el hijo de un visitador medico?]"]
Esta vez, la paciencia casi se agota. El Dr. Quiveo Martinez le dice, tranquilo:
" Son Agentes de propaganda médica. Son vendedores. Los vendedores venden. Te van a decir que sus productos son los mas mejores. Es lógico. Los vendedores , venden, nosotros apuntamos al paciente".
Estuvo muy prudente, incluida la ironia, ante semejante planteo.
[La cosecha de nabos no se acaba nunca.]
Una paciente comienza a llorar cada vez que se nombra a la madre. Nunca falla, cualquier referencia materna inicia una serie de eventos que terminan en el llanto. Es un llanto lento, paradójicamente sin demasaida carga afectiva que se comprueba al cambiarle de tema: inmediatamente puede pasar a una sonrisa o un comentario casual.
Un tic motor es un movimiento estereotipado que no cumple ningún fin util. Estos accesos de angustia frente a una referencia específica pareciera no tenerlo tampoco. Porque no hay una historia que lo justifique y porque se accede y sale de ellos con demasiada facilidad para algo que habitualmente incide de una forma mas profunda. Podría ser "labilidad emocional", pero lo curioso de esta labilidad es que es absolutamente específica. Como si un hipnotizador espectacular hubiera dicho "cada vez que escuches una referencia a tu madre, llora".
Dentro de una charla con con una paciente:
Medico: le puedo hacer una pregunta.....
La Paciente interrumpe: capciosa?
Después de un gran resfrío del que salí con el Combo Maradona (paracetamol + efedrina), volví al Moya.
Lo mejor de hoy:
"Yo quería escribir pero no encontraba las palabras, entonces yo quería volverlo loco a él para encontrarlas" (Maikel, esto parece sacado de una Doom Patrol!)
"Quería romperle el corazón, asi le sacaba el marcapaso y se lo ponía a..."
Cumpleaños: Hoy era el cumpleaños del médico a cargo del pabellón. Nos enteramos por las mismas pacientes, que en un momento se acercaron a saludar y cantar un feliz cumpleaños. Es curioso como las convenciones sociales quedan resguardadas dentro de la patología. El saludo , sin ir mas lejos, tiene una carga emotiva muy fuerte para algunas pacientes. Existe una necesidad imperiosa de que se les sea devuelto el "Buenos Días, como anda doctor?", aunque viendo que luego esa misma paciente puede romper sin ningún prurito cualquier regla sociaol básica, evidentemente todas estas formalidades quedan como ecos de un sociabilidad perdida [o quizás de un intento desesperado por (re)encontrarla] .
Dentro del office también se cantó un feliz cumpleaños y se sopló una vela. Y también tuve la sensación de que estar en un dispositivo fantasmal, mas que en un acto de sociabilidad. En menos de 15 minutos, cada uno estaba en sus cosas y un cuarto de torta descansaba indemne en la bandeja.
Una cosa que me llama la atención en estos primeros días en el hospital es la cantidad de imagenes religiosas que hay. Está bien que al principio, estos hospitales eran sedes de Damas de beneficiencia o directamente, congregaciones religiosas, pero es curioso encontrarse con una cruz arriba del pizarrón de un aula. O con un retrato de Cristo en el despacho del director, o una imagen de una virgen de mas de un metro de altura en el office de los medicos del pabellón.
Hey! vamos, que Dios es un neurotransmisor, no jodamos. ;-)
Nos presentaron con el director del Hospital. Entramos a un despacho lleno de libros antiguos y cuadros de viejas de generaciones de psqiuiatras. Me pareció ver un Quinquela original en la pared. Y había una gata. He aquí los highlights.
Direktor: "Podés abrirle a la gata? Hay que estudiar la psicología de las gatas tambien....para entender a las mujeres, je! . Gatas floras".
Así fue todo. Un tono campechano, con un discurso satélite de un ego solar, lleno de axiomas del estilo "aprovechen el Hospital, no sean como esos boludos -porque son boludos- que vienen y no hacen nada".
"Hay psicologos que dicen que pueden tratar a un psicópata....allá ellos. Nuestra experiencia, que es vasta, dice lo contrario. Cuando el psicopata se mande la macana- porque siempre se la mandan- nosotrros dormimos tranquilos".
"Ahora tenemos Halloperidol de depósito, y los cagamos, porque una vez por mes Tac! y ya está, por un mes los tenemos en tratamiento".
"Ojalá se adpaten..y si no......."
En 15 minutos estábamos afuera.
Tengo que decir que fue un poquitín bizarro todo, pero fue mucho mejor que un "acto oficial", con palabras vacías tipo "ustedes ingresan hoy a una gran familia" y cosas por el estilo. Esto fue mas bien un "después no diga que no te avisamos" :-)
Hoy conocimos a una paciente que está internada, entre otras cosas, por haber perseguido a una estrella de la farándula de la cual estaba enamorada (no quiero poner mas datos para guardar el secreto profesional). Fue un relato confuso y no nos quedó claro cuál fue el límite que cruzó, pero me puse a pensar en que el estado de enamoramiento es un estado psicótico si se quiere. Si te dan bola, sos abrazado por la sociedad, pero si no: knock knock knocking on Delirio doors.
Supongamos que yo tengo un delirio clásico edwoodiano de que llegan los marcianos, que los veo, me hablan y demás. En seguida, el médico de guardia me va a tirar con un antipsicótico. Pero supongamos que los marcianos existen. Bueno, si los marcanos existen y me abducen , es como estar enamorado y que una chica te de bola. :-)
[Perdón por las dos esdrújulas juntas en el título]
La interacción con las pacientes del pabellón sigue viento en popa. En general todas tienen buena predisposición y , si bien intentan esconder todos los síntomas que intuyen psicóticos, nos estamos llevando bastante bien (excepción hecha de la paciente de ayer que -confirmado- huyó).
No todas las pacientes internadas son psicóticas. Tenemos algunas psicópatas también. Estas son las mas complicadas, porque tejen toda una red social enferma, generando dierentes gradientes de poder con las cosas que tienen a mano: tráfico de cigarrillos, yerba, plata para hablar por telefono y -seguramente- farmacos que guardan de su medicación. Los cambios en los mini grupos (que tienen una serie de mesas tomadas como habitat propio, alrededor de una de estas pacientes manipuladoras), generan celos, envidias y mas relaciones enfermas.
Una de las pacientes, con diagnóstico de oligofrenia leve, intentó suicidarse el fin de semana, y ante la posible enventualidad de un traspaso de pabellón, hace dos días está intentando contratos de alianza con nosotros (los dos concurrentes nuevos). Es una paciente con incapacidad para un montón de actividades pero tiene hiperdesarrollada la capaciadad de manipulación.
Lo que me llamó la atención de todo esto es que estas redes de comportamiento social, son típicas de los limites del Hospital hacia afuera. Mucha gente vive tejiendo y destejiendo este tipo de relaciones mórbidas (que hasta tienen shows televisivos propios a la hora de la siesta). Es como si la naturaleza básica humana fuera esta. Un modelo de mutuo beneficio (sin perjuicio de nadie) queda totalemnte utópico. Librados a la deriva, los comportamientos tienden a la generación de diferenciales de poder y por ende, injusticia y displacer.
Habría que tratar de pulir si esto sigue siendo una cuestion cultural (al fin y al cabo, la locura no aniquila la cultura) o si es evidentemente una cuestion "natural".
Hoy tuve enfrente mi primera paciente agresiva. Todo venía con un delirio a mitad de camino entre paranoico y disgregado (persecuciones que empezaban en centrales de inteligencia y terminaban en oscuros tratos entre medicos y Sai Baba), hasta que de golpe :
-Sacate los anteojos!
-Por qué?
-Porque me etás haciendo magia negra con los anteojos...vos no sos médico!
-Claro que soy médico...
-Si sos médico traé las cosas y operame.
Como no íbamos a ningún lado, la dejé con mi compañero y fuí con otra paciente. Después empezó a ponerse paranoica con él y bueno... la atenderon los jefes. Nos fuimos del hospital dejando a la paciente contándoles parte del delirio. Caminamos hasta Constitución y grande fué la sorpresa al ver que dos cuadras antes de llegar a la plaza quién viene? La paciente!. Evidentemente no sólo se había escapado, sino que además se nos había adelantado en colectivo...
La parte buena es que evidentemente era hostil pero no llegaba a la agresión física. Sino, mis anteojos no estaría sanos. En fin. Ya volverá.
[Seminario organizado por la APA]
Se desarrolla una charla teórica bastante consistente acerca de la interpretación freudiana de la paranoia. Pregunta de una asistente: "No me queda clara la relación entre el punto de fijación homosexual y la paranoia". Freezing, miradas al techo, silencio, conectores huérfanos ("bueno...es que ....") y finalmente una salida por el lado de "esto no es que se le ocurrió a Freud un día, esto es fruto de la observación clínica". Repregunta: "sí, bueno, eso preguntaba: qué es lo que se observó para asociar estas dos cosas". Mas silencio, el programa interno de busqueda de respuestas cosistentes está a punto de colgarse: "bueno, esto es una teoría....una explicación posible".
(Mas adelante, mismo docente)
"Un chico se da cuenta de las diferencias sexuales porque uno tiene pito y el otro no"
Oh, Dios, la genitalización psicoanalítica es tan reduccionista que apesta. Es que acaso no hay otras diferencias entre un niño y una niña? No hay una forma de vestir, de actuar, de pensar y de sentir que hace a una diferencia de género aún en la mas tierna edad?
(mas adelante; se presenta un caso clínico donde una paciente con un supuesto delirio paranoide dice que la van a llamar para trabajar en Campeones)
"fíjense que la paciente cree que va a estar en Campeones, la novela donde la persiguen en coches, no? esa cosas de los coches que se ve muchas veces en las paranoias...." "-Doctor, esa es Carola Cassini, Campeones era la de los boxeadores", "Ah, perdón entonces".
Hay una evidente tendencia a la masturbación cognitiva en el psicoanálisis. Enseguida surgen las pulsiones al análisis obvio de las cosas. Lo curioso es que mientras se dan estos encuentros de brainstorming académicos, la paciente ya no se atiende con estos profesionales. So...cuál fué la utilidad de pensar estas relaciones muy curiosas pero poco acertadas?.
Vamos, cómo es que pasamos de "naturalizar" una cadena lógica de pensamiento que involucra pulsiones homosexuales expulsadas que "vuelven" en forma de delirio paranoide a una simpleza como la identificación con una novela de autos porque "la persiguen"??
Primer día de los cursos que tenemos que cursar obligatoriamente.
Psicofarmacos: nunca vino.
Psicosemiología: Una vuelo por Schneider.
Diagnosticos diferenciales, con paciente: genial. Entrevista-disusión-entrevista-discusión. Foto transversal + comprobación de hipotesis por historia longitudinal.
Frase del día:
"Yo le dije a mi mamá: 'si querés intername pero si después salgo hecha una momia te jodés vos'"
Una paciente que está casada con un paciente del Borda, tuvo una pelea fuerte, con arma blanca incluída. Cuando le preguntámos "por qué?". La respuesta fue:
"Nos descompensamos".
(brillante!)
Bueno, al final después de tanto camino recorrido, acá estamos en el kilometro cero. Nos quedamos colgados en la entrega de diplomas y ahora nos reinciaron.
Día de presentación oficial. Incluído saludo personalizado del Dr. Monchablon. Luego de una explicación somera de las actividades que hacen los concurrentes en el Moyano, fuimos conducidos hacia el pabellón Santa Rosa, donde fuimos recibidos por un grupo heterogeneo de psicologos y psiquiatras. Hablamos con el jefe a cargo y en menos de lo que tarda en terminar el solo de In-da-gada-da-vida estábamos entrevistando solos a una paciente.
Primer contacto face to face sin la contención de la categoría "estudiante". Salió bastante bien. Cuando estabamos yendo a buscar la historia clínica, con un par de ideas en la cabeza, el doctor a cargo , para despenderse de otra paciente que lo acosaba a preguntas dijo "acá los doctores le van a atender". Ouch!. Y así realizamos nuestra segunda entrevista, que fue interrumpida por una presentación de un caso. Y ahí escuchamos a la tercer paciente del día, en una entrevista dirigida por una psicoanalista un tanto histriónica al interrogar. Después siguió un intecambio de pareceres que en ese contexto se elevaban a la categoría de "ideas". Una especie de Brainstorming (esto es lo que hace inacabable al psiconalisis?). En fin.
Un rato después del mediodía estábamos afuera, rumbo a la avenida Carrillo.
Primeras impresiones:
- Mas libertad de la esperada aunque obligados , como en toda la carrera de grado, a buscar las cosas por uno mismo. Eso tiene mas cosas buenas que malas, para mi gusto.
- Una entrada al rol de médico casi fisiológica. Ni siquiera tuve insomnio el dia anterior (claro que venía de la cabalgata del sabado a la noche en la radio + parque el domingo a la mañana)
- shock edilicio. No voy a negar que el estado edilicio del pabellon es como sacado de un video de Marilyn Manson, pero cuando entré al Fiorito una sensación parecida a esta tardó muy poco en desaparecer. La rutina anestesia.
- Excitación por incorporar experiencia y conocimientos + saturación [me quedo corto de RAM]